Những kết luận từ Báo cáo toàn cầu về giám sát Đề kháng kháng sinh 2014 của WHO

LTS: Báo cáo mới nhất này của WHO cho chúng ta thấy bức tranh toàn cảnh về tình hình đề kháng kháng sinh không chỉ của vi khuẩn mà cả với ký sinh trùng, virus và nấm. Một viễn cảnh về thời đại hậu kháng sinh mà ở đó các nhiễm khuẩn thông thường hay các vết thương nhỏ cũng có thể giết chết con người - đưa chúng ta trở về thời kỳ khải nguyên xa xưa, đang trở nên rất thực tế ở thế kỷ 21. WHO nhấn mạnh vấn đề giám sát và đưa ra những giải pháp cho việc hợp tác toàn cầu. Sau đây là bản dịch những kết luận cuối cùng trong bản báo cáo này của Geeky Medicine.

1.Những phát hiện chính

1.1. Tình trạng hiện tại về đề kháng kháng sinh

Dù ít hay nhiều thì các dữ liệu về dấu hiệu đề kháng của vi khuẩn trong sức khỏe cộng đồng được xem xét cho báo cáo này có sẵn ở tất cả khu vực của WHO. Dữ liệu quốc gia thu được về E. coli, K. pneumoniae và S. aureus cho thấy tỉ lệ đề kháng với các kháng sinh chuyên biệt đã tăng 50% trong nhiều trường hợp.

Những dữ liệu đã báo cáo và công bố chỉ ra rằng đã có giới hạn trong các chọn lựa điều trị đường uống hiệu quả cho các bệnh nhiễu cộng đồng thông thường ở nhiều quốc gia và cũng còn rất ít số lựa chọn điều trị cho nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng bệnh việc ở nhiều nơi. Có sự thật rằng sự đề kháng của K.pneumoniae đối với carbapenem - thường là hàng cuối trong phác đồ, đã được báo cáo ở mọi khu vực của WHO. Thất bại trong điều trị do đề kháng với các thuốc sẵn có là một sự thật gặp phải ở cả lậu cầu và lao.

Tuy nhiên, cùng với sự không chắc chắn về lỗ hổng có tính đại diện và đáng kể này, tầm quan trọng của vấn đề ở mức độ phổ biến và toàn cầu thì không rõ ràng và cần được làm rõ.Cũng không rõ ràng trong sự khác biệt lớn trong số liệu được báo cáo đối với một số vi khuẩn về  sự kết hợp kháng sinh phản ánh sự khác biệt trong các dấu hiệu đề kháng hoặc có thể quy kết cho sự khác biệt trong việc lấy mẫu bệnh nhân, kết quả xét nghiệm và phương pháp luận. Tiêu chuẩn giám sát và sự cộng tác quốc tế đã được thiết lập đối với 2 loại nhiễm khuẩn - lao và lậu - nhưng không có cho các vi khuẩn thông thường. Để cải thiện chất lượng và khả năng so sánh của dữ liệu, cần thiết phải có sự hợp tác quốc tế dựa trên phương pháp luận đã được chuẩn hóa.

1.2. Gánh nặng đề kháng đối kháng sinh

Bằng chứng thu được cho thấy ABR (AntiBiotic Resistance - Đề kháng kháng sinh) tác động ngược đối với hiệu quả lâm sàng một cách đáng kể và dẫn đến tăng chi phí của các nguồn lực chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, gánh nặng kinh tế và sức khỏe toàn diện do ABR gây ra không thể ước tính từ dữ liệu hiện có; phương pháp luận mới cần ước tính toàn bộ tác động của sự đề kháng một cách chính xác, để đưa ra các chính sách y tế tốt hơn cũng như để ưu tiên triển khai nguồn lực. Sự khan hiếm nhóm kháng sinh với cho vi khuẩn Gram âm cũng là vấn đề cấp bách. Việc đánh giá hợp lý để bảo tồn hiệu lực của các thuốc hiện tại là cần thiết để các nhiễm trùng thông thường và nhiễm trùng đe dọa tính mạng còn có thể chữa khỏi.

1.3. Sự giám sát đề kháng kháng sinh

Phối hợp và bao vây

Số liệu thu được dành cho báo cáo này tiết lộ sự thiếu hụt cấu trúc dành cho việc phối hợp và chia sẻ thông tin mà có thể cung cấp cái nhìn tổng quan mới nhất về tình trạng ABR hiện tại. Nhiều lỗ hổng tồn tại trong dữ liệu quốc gia từ nhiều nước. Những thông tin hoàn chỉnh nhất đến từ những nước ở EU và châu Mỹ, là nơi đã có sự cộng tác và giám sát vùng lâu dài. Những báo cáo với tỉ lệ cao của những tập dữ liệu giới hạn đến từ những quốc gia khác đã phản ánh mức độ ưu tiên và thiếu khả năng của hệ thống y tế, hoặc cả hai.

Nhiều dữ liệu đưọc thu thập từ năm 2011 về trước. Những dữ liệu mới hơn là thực sự cần thiết ở mọi cấp độ để theo dõi một cách hệ thống các xu hướng, để cung cấp cho bệnh nhân các phác đồ điều trị và để cung cấp, đánh giá chính sách ngăn chặn. Nó cũng giống việc bệnh nhân ở nhiều nơi được điều trị nghi ngờ nhiễm khuẩn khi thiếu thông tin về tình trạng đề kháng ở địa phương.

Chưa có một chiến lược phối hợp được công nhận rộng rãi hay mục tiêu y tế công cộng giữa những cố gắng giám sát. Bảng ở Phụ chương 2 mô tả những nguồn dữ liệu sử dụng cho báo cáo này. Mặc dù có sự đồng thuận giữa EARS-Net và CAESAR (khu vực châu Âu) và ReLAVRA (Mỹ Latin) trong các kiểu mẫu trong việc biên soạn dữ liệu nhưng phương pháp luận lại khác nhau giữa các hệ thống này. WHO đã cung cấp các tiêu chuẩn và hướng dẫn giám sát trong nhiều tài liệu, được liệt kê trong Phụ lục 2. Tuy nhiên, vẫn không có phương pháp luận thống nhất phù hợp cho việc giám sát toàn cầu về ABR đối với các vi khuẩn thông thường, và không có bộ tiêu chuẩn thống nhất về thông tin dịch tễ mà được thu thập để đưa ra thông tin về tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong và chi phí cho điều trị và hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Giới hạn dữ liệu sẵn có

Phần lớn dữ liệu được biên soạn cho báo cáo này cho thấy tỉ lệ vi khuẩn đề kháng giữa các chủng phân lập được phân lập từ mẫu lâm sàng từ các xét nghiệm hàng ngày tại các phòng xét nghiệm, chủ yếu là trong điều kiện bệnh viện. Điều này gặp phải nhiều khó khăn lớn, như là thiếu tính đại diện và khả năng đo lường ảnh hưởng trong dân số.

Khi phần lớn mẫu đến từ bệnh nhân nhiễm trùng nặng (đặc biệt ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe liên quan đến nhiễm trùng và những nơi điều trị hàng đầu (first-line) thất bại), nhiễm trùng mắc phải cộng đồng và không biến chứng thì không miêu tả đúng cách. Sự mất cân đối này dẫn đến tỉ lệ đề kháng được báo cáo cao hơn so với việc khảo sát cùng loại vi khuẩn ở cộng đồng hay mẫu dựa trên dân số, giống như được đưa ra trong một vài báo cáo với dữ liệu được xem xét tách biệt giữa những nhóm bệnh nhân này. Hơn thế, việc thiếu thông tin về nguồn (bệnh nhân) cũng dẫn đến việc đại diện quá đáng của nhóm bệnh nhân giới hạn (chẳng hạn bệnh nhân nhập viện nhiều lần hay thu mẫu lặp và các điều kiện bộc phát), xa hơn là thành kiến hóa kết quả. Mẫu không đại diện và có thành kiến là những bẫy chủ yếu của việc giải thích và so sánh kết quả. Phác đồ điều trị dựa trên những thông tin giới hạn và có thành kiến có lẽ sẽ gia tăng nguy cơ việc sử dụng không cần thiết các kháng sinh phổ rộng. Điều này sẽ gia tăng ảnh hưởng kinh tế và thúc đẩy sự nguy cấp về tình trạng đề kháng với các kháng sinh cuối cùng.

Giám sát xét nghiệm hàng ngày có thể có giá trị trong việc đề xuất phác đồ điều trị và cung cấp thông tin về xu hướng và cảnh bảo về vấn đề ABR khẩn cấp. Tuy nhiên, kiểu giám sát này không cung cấp thông tin cần để đánh giá ảnh huwongr của ABR, bao gồm hậu quả của ABR đối với bệnh nhân như kết quả thất bại trong trị liệu mà gây kéo dài bệnh và tăng tỉ lệ tử vong, hay là số lượng nhóm bệnh nhân chịu ảnh hưởng,... Về mục đích này, giám sát nhắm mục tiêu dựa trên dân số xác định và mẫu dịch tễ là cồn thiết để cung cấp thông tin cần để ước đoán ảnh hưởng của ABR, như là hoàn tất một vài chương trình giám sát và trong một số bệnh đặc biệt như lao, sốt rét và HIV. Bài học cần được rút ra từ những chương trình này và có những cơ hội cho việc hợp tác, mặc dù những giải pháp này không hoàn toàn có thể chuyển sang các vi khuẩn thông thường. Ví dụ với các chương trình khác, một cam kết kéo dài, nỗ lực và nguồn lực có ý nghĩa là cần thiết để thu được những dữ liệu đầy đủ để đánh giá tầm quan trọng của các vấn đề ABR và can thiệp vào liệu pháp. Việc giám sát ABR dựa trên dân số sẽ là thách thức nhưng là đòi hỏi cần thiết để có chính sách và can thiệp vào phác đồ một cách đúng đắn.

Chia sẻ thông tin đúng lúc

Hệ thống giám sát cần linh hoạt và thích ứng với sự đề kháng khẩn cấp, do vậy hệ thống không bị giới hạn giám sát những điều đã biết. Hệ thống giám sát cũng nên được cho phép đưa thông tin nhanh chóng để tránh mọi sự đình trệ trong hoạt động y tế công cộng ở cấp độ địa phương, quốc gia, khu vực và toàn cầu. WHONET, một phần mềm có sẵn miễn phí và được dùng rộng rãi giúp đỡ cho việc giám sát dựa trên xét nghiệm, có thể sử dụng cho mục đích này ở những phòng xét nghiệm độc lập ở điều kiện tài nguyên giới hạn, nơi mà hệ thống công nghệ thông tin thương mại không thể tiếp cận được. WHONET cũng cung cấp một nền tảng cho việc quản lý và chia sẻ dữ liệu. Sự hợp tác gia tăng giữa các mạng lưới và trung tâm giám sát sẽ khiến nó ngày càng quan trọng trong việc chia sẻ kinh nghiệm; việc chia sẻ kinh nghiệm sẽ hình thành nền tảng của việc hợp tác trong việc giám sát ABR toàn cầu.

1.4. Sự giám sát và tình trạng hiện tại của tình hình đề kháng ở những chương trình đặc biệt

Đề kháng kháng sinh là vấn đề được bàn trong nhiều năm qua bởi nhiều chương trình nhằm kiểm soát lao và sốt rét, và gần đây là kiểm soát HIV và cúm. Trong những chương trình đặc biệt này, không như tình huống của ABR, hệ thống giám sát cứng về mặt phương pháp luận đã được phát triển, với những cách tiếp cận khác cho mỗi trường hợp. Những chương trình này được hỗ trợ thông qua những cam kết tài chính rộng rãi bao gồm chính phủ, các Viện y tế công cộng, phòng xét nghiệm chuẩn và cơ quan quyên góp. Sau nhiều năm nỗ lực duy trì, các chương trình đã đưa trao đổi thông tin giám sát để đưa ra hành động và kế hoạch chiến lược. Mặc dù quan tâm nhiều đến các bệnh đặc biệt, đã có cơ hội để khám phá cơ hội tiềm năng cho các tiếp cận giám sát AMR (antimicrobial resistance - đề kháng kháng sinh) hợp nhất, chia sẻ những kinh nghiệm, và hợp tác để nâng cao khả năng giám sát AMR. Tính nguy cấp của AMR đe dọa việc kiểm soát các bệnh này và cũng là mối quan tâm lớn của Y tế công cộng.

1.5. Đề kháng kháng sinh ở các động vật cung cấp thực phẩm và chuỗi thức ăn

Có nhiều lỗ hổng lớn trong việc giám sát và chia sẻ thông tin về vi khuẩn đề kháng mà truyền qua chuỗi thức ăn. Giám sát các loài động vật lấy thịt, cũng như giám sát ở người, bị cản trở bởi sự thiếu tiêu chuẩn toàn cầu và nền tảng để chia sẻ thông tin. Một các tiếp cận đa ngành là cần thiết để chặn ABR ở động vật lấy thịt và chuỗi thức ăn. Hợp tác ba bên giữa WHO, FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations), OIE (World Organisation for Animal Health), trên tinh thần tiếp cận "One Health", cung cấp nền tảng chung để làm việc này.

1.6. Đề kháng trong bệnh nhiễm Candida toàn thân

Mặc dù đã được biết đến ở các nước công nghiệp hóa rằng sự đề kháng các thuốc kháng nấm đóng góp đáng kể vào gánh nặng đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe nhưng vẫn có những lỗ hổng lứn trong hiểu biết về gánh nặng toàn cầu đối với Candida đề kháng. Phương pháp AST (antibacterial susceptibility testing - thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh) có sự khác biệt giữa nấm và vi khuẩn; tuy vậy, chuẩn đoán và điều trị thường do cùng cấu trúc chăm sóc sức khỏe, có thể có cơ hội cho nỗ lực hợp tác để củng cố khả năng giám sát.

2. Những lỗ hổng

Thông tin biên soạn cho báo cáo này về giám sát AMR toàn cầu cho thấy những lỗ hổng chính như sau:

• Thiếu hợp tác giám sát ABR toàn cầu - cùng với một mục tiêu xác định và tiêu chuẩn, phương pháp dịch tễ, vi sinh thống nhất - để cung cấp một các phân tích tình hình toàn diện;


• Thiếu giám sát ABR dựa trên dân số để cung cấp thông tin về tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong nói chung và gánh nặng kinh tế, ảnh hưởng xã hội của ABR;


• Những lỗ hỏng trong phương pháp luận và giám sát thống nhất về đề kháng ở người và tác nhân gây bệnh từ thức ăn;


• Thiếu hợp tác giữa các mạng lưới và trung tâm giám sát hiện có để có cơ hội hợp tác và chia sẻ thông tin.

3. Con đường phía trước

Như báo các đầu tiên của WHO về giám sát AMR cho thấy, yêu cầu cần có sự nâng cao và nỗ lực hợp tác toàn cầu, bao gồm chia sẻ rộng hợp về dữ liệu giám sát, về các hành động y tế công cộng, đặc biệt là về ABR. Giống như Đề cương Chiến lược toàn cầu năm 2001 về chính sách ngăn chặn AMR, Nghị quyết World Health Assembly WHA58.27 và Gói giải pháp Ngày Sức khỏe Thế giới năm 2011, cần có sự cam kết từ các thành viên và các đối tác. WHO cần giúp đỡ và hợp tác với các thành viên, mạng lưới giám sát hiện có, OIE, FAO và các quỹ liên quan khác để thúc đẩy:

• Phát triển các công cụ và tiêu chuẩn để giám sát hài hòa ABR và các hậu quả của nó trên người, và tiếp tục giúp đỡ giám sát thống nhất về ABR ở động vật lấy thịt và chuỗi thức ăn;


• Hợp tác giữa các mạng lưới giám sát hiện có và các trung tâm giám sát  để hướng tới hợp tác giám sát khu vực và toàn cầu;


• Soạn thảo tỉ mỉ chiến lược giám sát dựa trên dân số về AMR để cung cấp nhiều thông tin hơn về ảnh hưởng sức khỏe và kinh tế.

(Geeky Medicine - WHO)